Hoje vamos abordar uma patologia associada à bexiga e que resulta na disfunção da mesma, flácida ou espástica, causada por uma lesão neurológica, em que os principais sintomas incluem incontinência por transbordamento, frequência e urgência em ir à casa de banho e retenção. Sabe-se que qualquer condição que interrompa a função natural da bexiga ou qualquer sinalização aferente e eferente provoca a bexiga neurogénica, que é o tema do Espaço Saúde que nos traz aqui hoje. O principal problema desta patologia é que as suas causas podem afetar o sistema nervoso central e, consequentemente, causar AVC, lesão medular, meningomielocele, esclerose lateral amiotrófica, ou pode, por outro lado, afetar os nervos periférico e, assim desencadear neuropatias diabéticas, alcoólicas, ou por deficiência de vitamina B12, hérnias de disco, entre outras; no entanto, se as causas afetarem simultaneamente os dois sistemas nervosos anteriormente mencionados pode haver resultado em doença de Parkinson, esclerose múltipla, sífilis. Nos casos de pacientes em que é observada esta patologia, é importante averiguar a coexistência de outras patologias, tais como hiperplasia prostática benigna, cancro da próstata, impactação fecal, estenose uretral que agravam consequentemente os sintomas da bexiga neurogénica.
Relativamente aos dois tipos de bexiga neurogénica:
- Bexiga neurogénica hipotónica ou flácida
- Nestes casos, verifica-se um grande volume de urina, com baixa pressão e com ausência de contrações;
- Podem-se verificar lesões nos nervos periféricos ou lesões na medula espinhal ao nível do sacro.
- Bexiga neurogénica espástica
- Aqui o volume de urina é considerado pequeno a normal, verificando-se contrações involuntárias;
- Ocorrem lesões encefálicas ou lesões na medula espinhal ao nível torácico;
- Não há coordenação entre a contração vesical e o relaxamento do esfíncter urinário.
- Padrão misto (Bexiga neurogénica hipotónica ou flácida+Bexiga neurogénica espástica)
- Este pode ser causado por várias doenças como a sífilis, diabetes mellitus, tumores localizados na coluna vertebral ou no cérebro, AVC, rutura de disco intervertebral e doenças degenerativas e/ou desmielinizantes.
Figura 1 – Bexiga neurogénica: distinção das anomalias ocorridas ao nível da bexiga consoante os diferentes tipos de lesões em comparação com uma bexiga anatómica e funcionalmente normal.
Principais sintomas descritos
- Incontinência por transbordamento é o sintoma primário em pacientes com bexiga flácida, no caso dos homens, também pode haver disfunção erétil;
- Pacientes com bexiga espástica podem ter frequência, noctúria e paralisia espástica com deficiências sensoriais; a maioria tem contrações vesicais intermitentes que causam extravasamento da urina;
- Em pacientes com dissinergia detrusor-esfíncter, o espasmo do esfíncter durante a micção pode impedir o esvaziamento completo da bexiga;
- Infecções do trato urinário reincidentes e cálculos urinários;
- Hidronefrose com refluxo vesicoureteral é particularmente comum em razão do grande volume de urina que exerce pressão sobre a junção vesicoureteral, causando disfunção com refluxo e, em casos graves, nefropatia;
- Pacientes com lesões torácicas altas ou cervicais da medula espinhal apresentam risco de disreflexia autonómica.
Como é feito o diagnóstico?
O diagnóstico pode ser feito com base na avaliação do volume residual pós-miccional, ultrassonografia renal, por doseamento da creatinina sérica para avaliação da função renal e por realização de cistografia, cistoscopia e cistometria com exame urodinâmico.
Na presença de pacientes com hidronefrose ou nefropatia diagnosticada e que não se encontrem muito debilitados, geralmente recomenda-se a realização de cistografia, cistoscopia e cistometria com exame urodinâmico, que podem auxiliar o tratamento.
- Cistografia
- Avalia a capacidade vesical e deteta refluxo ureteral.
- Cistoscopia
- Avalia a duração e gravidade da retenção e permite verificar se há obstrução do fluxo vesical.
- Cistometria
- Permite determinar se o volume da bexiga e a pressão estão elevados ou baixos;
- Se for realizada numa fase de recuperação por bexiga neurogénica flácida associada a lesão medular, ajuda a determinar a capacidade funcional do detrusor e prevê a possibilidade de recuperação;
- Exame urodinâmico
- Avalia as taxas de fluxos miccionais e a eletromiografia do esfíncter que permitem concluir se a contração vesical e o relaxamento do esfíncter estão em coordenação.
Em que se baseia o tratamento?
O tratamento desta patologia passa pela realização de:
- Cateterismo
- Realizado normalmente em bexiga flácida, se a causa for lesão aguda da medula espinal, é necessário o cateterismo imediato contínuo ou intermitente;
- Aumento de ingestão de líquidos
- Fármacos
- Para a bexiga espástica, o tratamento depende da capacidade do paciente de reter urina. Assim, em situações em que os pacientes conseguem reter volumes normais podem utilizar técnicas para desencadear a micção. Em pacientes que não conseguem reter volumes normais, o tratamento é o mesmo da incontinência de urgência, com os fármacos específicos para incontinência e a estimulação dos nervos localizados na região do sacro.
- Cirurgia em situações em que os outros tratamentos previstos foram falíveis
- A cirurgia é o último recurso. Habitualmente, é indicada se o paciente apresentar ou tiver alto risco de apresentar sequelas agudas e crónicas graves, ou se circunstâncias sociais, espasticidade, ou quadriplegia impedirem a utilização de drenagem vesical contínua ou intermitente.
O prognóstico é bom se a doença for diagnosticada e tratada antes de ocorrer lesão renal.
Figuras: 1