O Estrabismo caracteriza-se por um desalinhamento do globo ocular causando um desvio do paralelismo do olhar normal. O diagnóstico baseia-se essencialmente numa avaliação clínica que inclui a observação do reflexo corneano à luz e o uso do teste com tampão. Já o tratamento passa pela correção da deficiência visual com uso do tampão e lentes corretivas e cirurgia.
Sobre o estrabismo…
O estrabismo incide essencialmente as crianças em cerca de 3%, embora os principais casos se caracterizem por erros de refração ou desequilíbrio, causas raras incluem ainda o retinoblastoma ou defeitos oculares graves e, até mesmo doenças neurológicas.
Não existe tratamento e cerca de metade das crianças afetadas têm perda de visão devido à ambliopia.
Têm vindo a ser realizados alguns estudo sobre o estrabismo que incidem essencialmente na tentativa de explicar o estrabismo com base na direção do desvio, nas condições específicas sob as quais o desvio ocorre e se o desvio é constante ou intermitente. Perante isto, existem o estrabismo convergente que se referem aos devios nasais e o desvio divergente que é considerado o desvio temporal, os desvios para cima e para baixo. A aparência característica deste tipo de desvios é detetada com os dois olhos abertos de forma a se considerar uma visão binocular, sendo conhecida como tropia. Assim, esta tropia pode ser constante ou intermitente afetando um ou os dois olhos. existe ainda outro tipo de desvio, designado de desvio latente, detetado apenas quando um olho é coberto de modo que a visão seja monocular designando-se de foria.
Sobre o ângulo de desvio, se este se mantiver em todas as direções do olhar, são designadas de concomitantes, enquanto os desvio variantes de acordo com a direção designam-se de não concomitantes.
Figura 1 – Estrabismo infantil.
Etiologia do estrabismo
O estrabsimo pode ser congénito ou adquirido desenvolvendo-se a partir do sexto mês de vida.
Os fatores de risco conhecidos para o estrabismo infantil incluem a história familiar, doenças genéticas, exposição a drogas no período pré-natal, prematuridade ou recém-nascido com baixo peso, defeitos oculares congénitos ou paralisia cerebral.
Relativamente ao estrabismo adquirido, este pode desenvolver-se como fase aguda ou gradualmente ao longo do tempo. Os principais fatores de risco para este tipo de estrabismo são os tumores, nomeadamente o retinoblastoma, traumatismos cranianos, condições neurológica, infeções virais e defeitos oculares adquiridos. A causa específica desencadeadora deste tipo de estrabismo varia de acordo com o tipo de desvio em questão.
Estrabismo convergente
Geralmente é infantil e idiopático, embora haja a suspeita de uma anomalia de fusão. O tipo acomodativo desenvolve-se normalmente entre os 2 e os 4 anos de idade associado ao desvio para cima. O tipo sensorial ocorre quando a perda de visão interfere no esforço cerebral para manter o alinhamento ocular.
Esta, pode ainda ser paralítica causando paralisia do sexto nervo craniano, situação clínica rara. Pode ser considerado componente da síndrome de Duane e/ou síndrome de Möbius.
Estrabismo divergente
Esta pode ser considerada intermitente, idiopática e com baixa frequência, constante e paralítica com paralisia do terceiro nervo craniano.
Desvio acima
O desvio acima pode ser paralítico, causado por paralisia congénita no quarto nervo craniano, após traumatismo craniano ou até pela paralisia do terceiro nervo craniano, embora condição mais rara.
Desvio abaixo
Pode ser restritivo, causado por restrição mecânica do movimento total do globo ocular e não pela interferência neurológica com movimento ocular. Pode resultar também de uma fratura da parede orbital. Menos comumente encontrado é a do tipo restritivo que é causado pela oftalmopatia de Graves.
Figura 2 – Desvio abaixo, acima, divergente e convergente, respetivamente.
Sintomatologia do estrabismo
As forias raramente são sintomatológicas.
As tropias geralmente apresentam alguma sintomatologia, desde torcicolo responsável por compensar a dificuldade cerebral na fusão das imagens vindas do desalinhamento dos olhos para reduzir a diplopia. Algumas crianças portadoras deste tipo de desvios têm dificuldades visuais.
Diagnóstico do estrabismo
O diagnóstico do estrabismo passa pelo:
- Exame físico e neurológico na avaliação de crianças saudáveis;
- Testes, desde o reflexo de luz pela córnea, com e sem tampão, alternadamente;
- Prismas.
O exame físico deve incluir a avaliação da acuidade visual, reatividade da pupila e extensão dos movimentos extraoculares. O exame neurológico é importante para avaliação a saúde dos nervos cranianos.
O teste dos reflexos luminosos da córnea é um bom teste para detetar grandes desvios. No olho com estrabismo convergente, o reflexo luminoso é nasal para o centro da pupila, enquanto no olho com estrabismo divergente, o reflexo é temporal para o centro.
No teste do tampão, a criança deve olhar fixamente um objeto. Com um cartão cobre-se um dos olhos enquanto se observa o movimento do outro e neste movimento pode-se verificar se os olhos estão alinhados adequadamente. Na presença de estrabismo, o olho tapado desvia-se para buscar a fixação, uma vez que o outro olho está fixado sobre o objeto. Repete-se o teste nos dois olhos.
O estrabismo deve ser diferenciado do pseudoestrabismo, que tem aparência de estrabismo convergente em uma criança com boa acuidade visual em ambos os olhos mas tem raiz nasal e pregas epicantrais amplas que obscurecem grande parte da esclera branca do lado nasal quando olha lateralmente. Os reflexos luminosos e os testes com tampão são normais em crianças com pseudoestrabismo.
Prognóstico e tratamento
O tratamento passa pela utilização de:
- Tampão;
- Lentes de contacto ou óculos;
- Agentes tópicos;
- Exercícios oculares;
- Reparação cirúrgica para alinhamento dos olhos.
Se o estrabismo não for tratado antes dos 4 a 6 pode ocorrer perda permanente da visão. O objetivo principal do tratamento é igualar a visão e alinhar os olhos. Com a melhoria na visão, é possível obter um melhor prognóstico para o desenvolvimento da visão binocular e estabilidade. Os exercícios de ortóptica podem ajuar a corrigir o estrabismo divergente intermitente e a insuficiência de convergência.
Figura 3 – Tipo de tratamento para o estrabismo.
A cirurgia é realizada quando os métodos não cirúrgicos não conseguem promover o alinhamento satisfatório dos olhos e consiste em procedimentos de resseção envolvendo os músculos retos. O sucesso é geralmente superiro a 80%.
Fontes: Manual MSD – Estrabismo, Saúde Bem Estar – Estrabismo, Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo – Augusto Magalhães, CUF – Estrabismo