Hoje o que trago ao Espaço Saúde são as ideias gerais extraídas de um artigo que foi publicado em março de 2021 na Revista “Emerging Microbes & Infections” e que faz uma abordagem daquilo que aprendemos 1 ano após o surgimento do SARS-CoV-2, se quiserem consultar para aprofundar melhor as ideias que serão aqui debatidas; o artigo vai ser também devidamente referenciado no final deste post. Assim, o que podemos assimilar e que acho que é da compreensão geral, é que sem uma correta gestão médica assim como das vacinas, a gravidade da pandemia da Doença do Coronavírus 2019 (COVID-19) causada pela síndrome respiratória aguda grave (SARS) coronavírus 2 (SARS-CoV-2) poderia mesmo se ter aproximado, em termos de magnitude que atingiu, a da peste de 1894 que registou 12 milhões de mortes e das pandemias de influenza 1918-A (H1N1) que causou 50 milhões de mortes. A pandemia de COVID-19 foi anunciada pela epidemia de SARS de 2003 que levou à descoberta de humanos SARS-CoV-1, morcegos SARS-relacionados-CoVs, morcego relacionado à síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) CoV HKU4 e HKU5 e outros novos coronavírus animais. A suspeita de salto animal-humano de 4 betacoronavírus incluindo os coronavírus humanos OC43 (1890), SARS-CoV-1 (2003), MERS-CoV (2012) e SARS-CoV-2 (2019) indica o seu potencial pandémico significativo e aquilo que tem alarmado mais os especialistas que neles se debruçam. A presença de um grande reservatório de coronavírus em morcegos e outros mamíferos selvagens, a sua cultura de vender e manter em mercados urbanos em condições de higiene deficitárias, o hábito de comer mamíferos exóticos em áreas altamente povoadas e as viagens aéreas rápidas e frequentes dessas áreas, digamos que são os principais ingredientes para desencadear epidemias que explodem rapidamente, como esta que estamos a ultrapassar. A possibilidade de surgimento de um hipotético SARS-CoV-3 ou de outros novos vírus em animais ou laboratórios e, portanto, a necessidade de preparação global não deve ser ignorada. Neste artigo é possível ler mais detalhadamente todas as dificuldades tidas para alcançar a realização de testes em massa, rastreamento de contato com mão de obra intensiva, importância do cumprimento do uso de máscara de forma universal, baixa eficácia do tratamento antiviral para doença grave, possibilidades de vacinas ou variantes de vírus resistentes a antivirais e SARS-CoV-2 se tornando outro coronavírus do resfriado comum.
Evolução do vírus
A origem do SARS-CoV-2 propriamente dita ainda é desconhecida. A recombinação é um evento frequente para o subgénero viral Sarbecovírus, que contém o SARS-CoV, o CoV relacionado ao SARS de morcego e o SARS-CoV-2. Alguns estudos sugeriram que os coronavírus semelhantes ao SARS-CoV-2 do morcego são recombinantes de linhagens relacionadas ao SARS-CoV e ao SARS-CoV-2, e o SARS-CoV-2 pode resultar de recombinações entre esses coronavírus relacionados ao SARS do morcego e o SARS do pangolina coronavírus relacionado. No entanto, outro estudo sugeriu que a recombinação pode não estar envolvida na geração do SARS-CoV-2, mas o RBD do SARS-CoV-2 compartilha a mesma característica ancestral dos vírus de morcego. A data de divergência entre o SARS-CoV-2 e o sarbecovírus de morcego foi estimada em 1948. Desde sua primeira deteção em humanos em dezembro de 2019, muitas mutações foram encontradas em todo o genoma do SARS-CoV-2 e é neste ponto que se mantém o grande problema. Além da diversidade genética entre hospedeiros, as populações virais mistas podem estar presentes em um paciente individual. Uma variante inicialmente presente em baixa frequência em um indivíduo pode se tornar a população viral predominante durante o curso da doença. Em nosso estudo anterior, demonstramos o surgimento da mutação da proteína S W152L em um paciente com doença grave. Em um estudo que analisou os genomas virais de pacientes na Áustria, descobriu-se que uma variante menor intra-hospedeiro foi transmitida a outras pessoas e se tornou a variante viral predominante em outro paciente.
À medida que o vírus evolui, muitas novas variantes foram encontradas. A análise de variantes virais auxilia nas investigações epidemiológicas. Por exemplo, a análise do genoma viral completo durante o surto de verão de 2020 em Hong Kong mostrou que o surto estava provavelmente relacionado a variantes virais importadas que eram maioritariamente associadas e trazidas por viajantes. Além disso, a análise de variantes pode ser usada para identificar fatores que afetam a transmissibilidade ou virulência do vírus.
Transmissão
Acredita-se que o SARS-CoV-2 se espalhe predominantemente por meio de aerossóis (daí a importância de utilização de máscara) de curto alcance, gotículas respiratórias e contato direto ou indireto com gotículas respiratórias infeciosas. Foi possível detetar baixos níveis de RNA SARS-CoV-2 em amostras de ar obtidas no ambiente que abriga pacientes COVID-19, mesmo na ausência de procedimentos geradores de aerossóis. Grandes quantidades de partículas podem ser emitidas durante a fala normal e a quantidade está positivamente correlacionada com a intensidade da vocalização. A concentração de gotículas respiratórias e aerossol transportando SARS-CoV-2 deve ser inversamente proporcional à distância do paciente-fonte. A disseminação aérea de curto alcance deve ser a rota predominante de transmissão do SARS-CoV-2.
O contato com superfícies frequentemente tocadas, objetos compartilhados e alimentos contaminados por gotículas respiratórias infecciosas provavelmente representam outra via de transmissão do SARS-CoV-2.
Na carga viral mais alta excretada por pacientes infeciosos, as partículas virais permaneceram viáveis por até 28 dias a 20 ° C em superfícies comuns como vidro, aço inoxidável e cédulas de polímero.
Outras vias de transmissão, incluindo fecal-oral e contato com vários fluidos corporais, incluindo urina, lágrimas e leite materno, foram postuladas.
A transmissão vertical ou perinatal humana da mãe para os bebés é rara, mas possível.
Histopatologia e patogénese do COVID-19
O SARS-CoV-2 pode causar infeção em vários órgãos, conforme demonstrado em estudos in vitro e in vivo com características histopatológicas comuns que podem ser observadas mais detalhadamente pela consulta do artigo na íntegra. A autópsia mostrou que o envolvimento pulmonar com dano alveolar difuso junto com formação de membrana hialina e microembolia pulmonar são os achados histopatológicos agudos mais proeminentes. Essas características foram frequentemente associadas a citocinas inflamatórias elevadas e aumento da angiogénese em casos fatais. A membrana hialina foi atribuída a um aumento na permeabilidade vascular e acúmulo de ácido hialurônico no espaço alveolar, levando ao aprisionamento de grande volume de água. Além disso, autoanticorpos séricos direcionados contra muitas proteínas imunomoduladoras, incluindo citocinas, quimiocinas, componentes de ativação do complemento e proteínas de superfície celular foram encontrados em um estudo de perfil de antígenio extracelular de alto rendimento que pode adicionar dano ao tecido por deposição de complexo imune e complemento. Esses autoanticorpos também podem prejudicar a função imunológica e o controle virológico ao inibir a sinalização dos imunorreceptores. A presença desses autoanticorpos, incluindo aqueles contra interferons, está fortemente associada à gravidade da doença.
COVID-19 pode afetar o sistema nervoso central devido aos efeitos indiretos da tempestade de citocinas ou suspeita de invasão direta do vírus. A proteína S1 administrado por via intranasal também entrou no cérebro com captação significativa no bulbo olfatório e hipocampo, embora em níveis cerca de 10 vezes mais baixos do que após a administração intravenosa. A endotelite e a síndrome da resposta inflamatória sistémica com ativação neuronal também são postuladas para explicar as manifestações neurológicas. Estudos de autópsia do cérebro mostraram que enfarte isquémico com micro-hemorragia perivascular junto com tampões neutrofílicos ou microtrombos intravasculares eram características comuns. Da mesma forma, características radiológicas de inflamação vascular foram observadas em imagens de ressonância magnética do cérebro. Infiltrados linfocíticos de células T foram comumente vistos nas áreas perivascular, parenquimatosa e leptomeníngea com ativação microglial e astrocitária. O achado mais consistente é a expressão do antigénio do nucleocapsídeo do vírus nas células sustentaculares olfatórias e basais horizontais em alguns pacientes e também nos neurónios olfatórios em hamsters infetados, sugerindo que a invasão neuronal direta pelo vírus é possível.
Tratamento
Exceto em locais onde todos os casos de infeção são legalmente exigidos para isolamento hospitalar obrigatório, a maioria dos pacientes com sintomas leves requer apenas isolamento domiciliar, monitoramento e tratamento sintomático. Aqueles com febre persistente, fadiga e dispneia necessitariam de internação para avaliação completa, suporte respiratório e anticoagulação direcionada por heparina de baixo peso molecular para prevenir eventos tromboembólicos. Uma vez que a carga viral atinge o pico no momento do início ou apresentação dos sintomas, é improvável que o tratamento antiviral funcione a menos que seja administrado precocemente, quando a doença ainda é leve. Remdesivir demonstrou encurtar a duração da hospitalização em 5 dias em um ensaio clínico randomizado que não monitorou as mudanças seriais da carga viral após o tratamento.
Vacina
Mais de 70 vacinas contra SARS-CoV-2 desenvolvidas a partir de diferentes plataformas de tecnologia de vacinas, incluindo virião inteiro inativado, vírus vivo atenuado, ácido nucleico, vetores de vírus e proteína S recombinante, já estão em testes clínicos.
Para maximizar a proteção das vacinas disponíveis, estudos adicionais sobre os efeitos da abordagem inicial e de reforço por diferentes combinações de vacinas são necessários. Com a crescente disponibilidade de vacinas seguras e eficazes, a batalha é combater a desinformação e a hesitação da vacina por meio de educação estratégica e comunicação de risco, de modo a alcançar uma imunidade de grupo de 70 a 80%.
Fontes: Para aprofundarem melhor o que foi abordado neste post podem consultar o artigo base na su íntegra:
To, K. K., Sridhar, S., Chiu, K. H., Hung, D. L., Li, X., Hung, I. F., Tam, A. R., Chung, T. W., Chan, J. F., Zhang, A. J., Cheng, V. C., & Yuen, K. Y. (2021). Lessons learned 1 year after SARS-CoV-2 emergence leading to COVID-19 pandemic. Emerging microbes & infections, 10(1), 507–535. https://doi.org/10.1080/22221751.2021.1898291