O coma é a ausência de resposta em que o paciente não pode ser despertado. Consciência prejudicada refere-se a distúrbios semelhantes ao coma mas menos graves em termos da consciência; essas perturbações não são consideradas coma. O mecanismo para coma ou consciência prejudicada envolve disfunção de ambos os hemisférios cerebrais ou do sistema de ativação reticular (também conhecido como sistema de ativação reticular ascendente). As causas podem ser estruturais ou não estruturais (p. ex., distúrbios tóxicos ou metabólicos). A lesão causadora desta situação clínica pode ser focal ou difusa.
O diagnóstico é clínico; a identificação da causa requer testes laboratoriais e imagens do sistema nervoso central do paciente.
O tratamento é a estabilização imediata e o controle específico da causa. Para coma de longa duração, o tratamento complementar inclui exercícios passivos de mobilidade articular, nutrição enteral e prevenção de úlceras por pressão.
A diminuição ou alteração da consciência ou do estado de alerta refere-se à diminuição de responsividade a estímulos externos podendo incluir o coma em que o paciente não pode ser despertado e os olhos não se abrem em resposta a qualquer estímulo ou estupor em que o paciente pode ser despertado apenas por estímulos físicos vigorosos.
Os níveis de consciência com alterações menos intensas são em geral denominados de letargia ou, se forem mais graves, obnubilação.
Etiologia
Coma e alteração da consciência podem resultar de vários distúrbios estruturais, que tipicamente causam danos focais, ou de distúrbios não estruturais, que com mais frequência causam danos difusos.
Distúrbios psiquiátricos (p. ex., irresponsividade psicogênica) podem simular consciência prejudicada, são volicionais e podem ser distinguidos da consciência prejudicada real por exame neurológico.
Sintomatlogia
Há vários graus de redução da consciência. Os estímulos repetidos despertam o paciente apenas brevemente ou não o fazem. Dependendo da causa, desenvolvem-se outros sintomas:
Anormalidades oculares
As pupilas podem estar dilatadas, puntiformes ou desiguais. Uma ou ambas as pupilas podem estar fixas na posição média. Os movimentos oculares podem ser não conjugados ou ausentes – paresia oculomotora – ou envolver padrões incomuns (p. ex., movimento ocular pendular para cima e para baixo, imersão ocular, opsoclonia). Pode ainda verificar-se ausência de piscar em resposta a uma ameaça visual (quase tocando os olhos), assim como perda do reflexo oculocefálico (os olhos não se movem em resposta à rotação da cabeça), reflexo oculovestibular (os olhos não se movem em resposta à estimulação calórica) e reflexos corneanos.
Disfunção autonómica
Os pacientes apresentam padrões respiratórios anormais – respiração de Cheyne-Stokes ou Biot – às vezes com hipertensão e bradicardia – reflexo de Cushing. Podem ocorrer parada respiratória e cardíaca súbitas.
Disfunção motora
As anormalidades incluem flacidez, hemiparesia, asterixe, mioclonia multifocal, postura decorticada – flexão do cotovelo e adução do ombro, com extensão da perna – e postura descerebrada – extensão dos membros e rotação interna do ombro.
Outros sintomas
Se houver comprometimento do tronco encefálico, podem ocorrer náusea, vómito, meningismo, cefaleia occipital, ataxia e aumento de sonolência.
Prognóstico
O prognóstico depende da causa específica, duração e profundidade da alteração do nível de consciência ou do coma. Por exemplo, ausência de reflexos do tronco cerebral indica prognóstico ruim após parada cardíaca, mas nem sempre depois de uma overdose de sedativos. Em geral, se a falta de responsividade durar < 6 h, o prognóstico é mais favorável.
Depois do coma, os seguintes sinais prognósticos são considerados favoráveis:
- Retorno precoce da fala (mesmo se incompreensível)
- Movimentos oculares espontâneos que podem rastrear objetos
- Tónus muscular normal em repouso
- Capacidade de seguir comandos
Se a causa for uma condição reversível (p. ex., overdose de sedativos, alguns distúrbios metabólicos, como uremia), os pacientes podem perder todos os reflexos do tronco encefálico e todas as respostas motoras e ainda se recuperar completamente. Após o trauma, escores de 3 a 5 na escala de coma de Glasgow podem indicar dano cerebral fatal, em especial quando as pupilas estão fixas ou os reflexos oculovestibulares estão ausentes.